各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局：
現(xiàn)將《麗水市政策性長期護(hù)理保險失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
麗水市醫(yī)療保障局 麗水市民政局
2024年7月12日
麗水市政策性長期護(hù)理保險失能評估管理辦法（試行）
根據(jù)《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市構(gòu)建多層次長期護(hù)理保障體系實施方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2024〕31號）、《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市政策性長期護(hù)理保險實施方案的通知》（麗政辦發(fā)〔2024〕34號）文件規(guī)定，為規(guī)范政策性長期護(hù)理保險（以下簡稱長期護(hù)理保險）失能評估管理，確保失能評估工作規(guī)范開展，制定本辦法。
一、總則
本辦法適用于麗水市范圍內(nèi)申請享受長期護(hù)理保險待遇的失能等級評估工作。失能等級評估是依據(jù)國家和省級有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定參保人員喪失生活自理能力程度的技術(shù)性工作，不屬于具體行政行為。失能等級程度分為輕度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能等級評定分為重度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級共3個等級，長期護(hù)理保險參保人員申請享受長期護(hù)理保險待遇的，須經(jīng)過失能等級評估。
失能等級評估工作實行統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)和方法，應(yīng)遵循客觀、公平、公正、透明等原則，依規(guī)獨立進(jìn)行，不受行政機關(guān)、社會團(tuán)體、企業(yè)和個人的干涉，接受社會監(jiān)督。尊重和保護(hù)被評估對象的個人隱私，未經(jīng)評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人許可，不得泄露被評估對象相關(guān)信息和資料。
各級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)長期護(hù)理責(zé)任失能評估工作，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織人員按規(guī)定做好失能等級評估日常經(jīng)辦管理等工作，并在條件成熟的情況下積極探索委托第三方機構(gòu)開展失能評估等機制。民政、財政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等部門按照各自職能開展相關(guān)工作。
二、評估資質(zhì)
（一）設(shè)立失能評估委員會
市級及各縣（市、區(qū)）設(shè)立由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等部門主管人員及醫(yī)療衛(wèi)生、勞動鑒定、健康保險等領(lǐng)域?qū)＜医M成的長期護(hù)理保險失能評估委員會（以下簡稱評估委員會），評估委員會辦公室設(shè)在各地醫(yī)療保障行政部門，指導(dǎo)失能等級評估工作。評估委員會、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)分工如下：
1.評估委員會工作職責(zé)：
（1）貫徹執(zhí)行國家、省、市長期護(hù)理保險的有關(guān)政策；
（2）指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)制定失能等級評估方案及相關(guān)流程；
（3）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他失能等級評估事項。
2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作職責(zé)：
（1）組織開展失能等級評估工作，作出評估等級結(jié)論并公示結(jié)果；
（2）建立失能等級評估專家?guī)欤?/p>
（3）建立失能等級評估專家考核機制，負(fù)責(zé)失能等級評估專家?guī)斐蓡T的培訓(xùn)、考核和日常管理；
（4）提供失能等級評估咨詢服務(wù)；
（5）對作出的評估結(jié)果進(jìn)行稽核檢查；
（6）評估委員會交辦的其他工作。
（二）組建失能等級評估專家?guī)?/p>
各縣（市、區(qū)）組建失能等級評估專家?guī)熵?fù)責(zé)開展失能等級評估具體工作。失能等級評估專家?guī)旆譃樵u估員庫和評定專家?guī)欤u估員是指為失能人員進(jìn)行初次評估、狀態(tài)變更評估的人員，評定專家是指對有異議的初次評定結(jié)論進(jìn)行復(fù)查評定的專業(yè)人員。具體要求如下：
1.資質(zhì)條件。失能等級評估專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下資質(zhì)條件：
（1）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；
（2）身體健康，且具有較強的溝通能力，能獨立勝任現(xiàn)場失能等級評估工作，評估員年齡應(yīng)在25-65周歲，評定專家年齡原則上不大于65周歲；
（3）評估員應(yīng)由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)臨床科室執(zhí)業(yè)5年及以上或者基層醫(yī)療機構(gòu)任職的家庭簽約團(tuán)隊醫(yī)護(hù)人員中具有中級及以上職稱醫(yī)師和具有護(hù)師職稱的護(hù)理人員；
（4）評定專家應(yīng)由在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)10年以上，并具有副高及以上職稱的醫(yī)、技、護(hù)專家擔(dān)任。
2.管理要求。建立專家?guī)鞙?zhǔn)入及退出機制。鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員報名參與，經(jīng)所在單位推薦同意，通過評估委員會組織的失能等級評估培訓(xùn)和考核后，分別納入評估員庫和評定專家?guī)臁Ｊ艿燃壴u估專家?guī)鞂嵭行畔⒒芾恚瑢＜規(guī)烊藛T信息應(yīng)統(tǒng)一納入失能等級評估系統(tǒng)管理，未納入信息化管理的人員不得從事長期護(hù)理保險評估工作。評估員和評定專家應(yīng)當(dāng)客觀、公正、獨立地開展評估評定工作，與申請人有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)申請回避。
三、評估標(biāo)準(zhǔn)
政策性長期護(hù)理保險失能等級評估按照《長期護(hù)理保障失能等級評估規(guī)范》執(zhí)行。長期護(hù)理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)包含被評估人員的基本情況、日常生活活動能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等內(nèi)容。
四、評估流程
失能等級評估分為初次評估、復(fù)查評定、狀態(tài)變更評估和稽核評估。失能等級評估按照自評、提交申請、材料審核、信息采集、等級評估、結(jié)果公示和結(jié)論下達(dá)等程序進(jìn)行，原則上由重度失能人員常住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理和組織評估。
（一）初次評估流程
1.申請評估。參保人員因年老、疾病、傷殘等原因長期處于失能狀態(tài)的，由本人或本人法定監(jiān)護(hù)人、近親屬（以下簡稱代理人）對照自評表進(jìn)行自評，自評符合要求的方可正式提出失能等級評估申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制定失能等級評估業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)辦理申請渠道、所需材料、辦理時間等事項，并向社會公布。參保人員申請失能等級評估應(yīng)符合下列條件：
（1）長期護(hù)理保險在保并處于待遇享受期的；
（2）因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個月治療的；
（3）參保人員自評符合要求的。
參保人員申請失能等級評估，由本人或代理人提出申請，按流程要求提交相關(guān)材料。
2.材料審核。收到失能等級評估申請后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請人提交的材料進(jìn)行審核，申請資料完整的，錄入長期護(hù)理保險管理系統(tǒng)；申請資料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請人需要補齊的材料。申請人有下列情形之一的，不符合失能等級評估條件：
（1）未參加麗水市基本醫(yī)療保險的或未按規(guī)定繳納麗水市基本醫(yī)療保險費的，或在待遇等待期內(nèi)的；
（2）因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的；
（3）提供虛假材料的；
（4）因工傷或第三方等原因且申請人無責(zé)導(dǎo)致失能的；
（5）距上次長期護(hù)理保險最終評定或上次評估終止未滿6個月的；
（6）其他不符合失能等級評定條件的。
3.信息采集。
申請人符合失能等級評估申請條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽取評估員或評定專家，并指派1名工作人員組成評估信息采集小組，向申請人預(yù)約后組織開展現(xiàn)場評估信息采集工作。
評估員或評定專家現(xiàn)場采集信息時，全程視頻錄像。要求至少1名申請人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場；無明確的監(jiān)護(hù)人、直系親屬或監(jiān)護(hù)人、直系親屬不配合到場的，應(yīng)當(dāng)有當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場。評估工作人員應(yīng)當(dāng)做好評估信息采集全過程的監(jiān)督和情況記錄、相關(guān)視頻影像和問詢記錄等，做好相關(guān)材料的歸檔管理工作。
4.等級評估。評估員或評定專家應(yīng)根據(jù)評估操作規(guī)范據(jù)實填寫失能等級評估表，采集完成由雙方簽字確認(rèn)，并負(fù)責(zé)將現(xiàn)場采集的評估情況和評估表內(nèi)容等信息錄入長期護(hù)理保險管理系統(tǒng)，由信息系統(tǒng)自動生成評估報告。
5.結(jié)果公示及送達(dá)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原則上應(yīng)在受理申請后30日內(nèi)出具失能等級評估報告。其中，對達(dá)到長期護(hù)理保險保障范圍失能等級的，自評估報告出具當(dāng)月在網(wǎng)站、被評估人居住地社區(qū)（村）進(jìn)行公示，公示期3天，經(jīng)公示無異議的，作出評定結(jié)論。評定結(jié)論確定后通過書面、電子、電話等形式送達(dá)至申請人或代理人。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管部門定期歸檔的評估材料、相關(guān)視頻影像進(jìn)行稽核檢查，相關(guān)結(jié)果納入考核。
（二）復(fù)核評估流程
有下列情形的，可以按規(guī)定申請復(fù)查評定：
1.申請人或代理人對評定結(jié)論有異議的，可自收到評定結(jié)論的5個工作日內(nèi)向常住地所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)查評定申請，并按復(fù)查評定要求攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行審核，經(jīng)審核同意后，在10個工作日內(nèi)對參保人員進(jìn)行復(fù)查評定；
2.經(jīng)公示對評估結(jié)果有異議的第三人，可在公示期內(nèi)向醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過郵件、信件等方式進(jìn)行舉報。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)調(diào)查情況屬實的，在公示期滿后10個工作日內(nèi)組織復(fù)查評定。
參保人員應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)查評定工作，拒不配合的，暫緩或取消享受長期護(hù)理待遇。復(fù)查評定工作由評定專家具體負(fù)責(zé)，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，復(fù)查評估報告不再公示，復(fù)查評定結(jié)論作出之日起5個工作日內(nèi)送達(dá)至申請人。
（三）評估終止
因不可抗力因素造成本次失能等級評估工作無法完成的，評估工作終止。有以下情形之一的，當(dāng)次評估終止：
1.當(dāng)次評定中止時間超過3個月的；
2.拒不進(jìn)行失能等級評定醫(yī)學(xué)檢查和診斷的；
3.無正當(dāng)理由不接受復(fù)查評估的；
4.在評定結(jié)論作出前，申請人死亡的；
5.申請人或代理人提交虛假資料及信息的。
若因申請人或代理人提交虛假資料及信息導(dǎo)致評估終止的，該申請人一年內(nèi)不得再次申請。
（四）變更評估
已評定為重度失能標(biāo)準(zhǔn)的人員，可在上次評定結(jié)論作出滿6個月后（其中申請降低等級的可隨時提出），根據(jù)身體情況提出狀態(tài)變更評估申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時組織失能等級評估，評估流程、評估規(guī)則與初次評估相同。
（五）稽核評估
建立長期護(hù)理保險待遇核查機制，在定期巡查過程中發(fā)現(xiàn)可能存在失能等級變化等情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可主動發(fā)起對享受待遇人員的失能程度和生存狀況進(jìn)行核查。經(jīng)核查失能等級發(fā)生變化或不符合長期護(hù)理待遇享受條件的，可啟動稽核評估，并根據(jù)稽核評定結(jié)論相應(yīng)調(diào)整或終止其長期護(hù)理待遇。稽核評估流程、評估規(guī)則與初次評估相同。
（六）待遇享受
經(jīng)失能等級評估符合待遇享受條件的失能參保人員，自評定結(jié)論下達(dá)的次月起按規(guī)定享受長期護(hù)理待遇。參保人員發(fā)生下列情形的，長期護(hù)理待遇按以下辦法執(zhí)行：
1.參保人經(jīng)稽核評估或復(fù)查評定，不符合長期護(hù)理保險保障范圍的失能等級，從次日終止享受長期護(hù)理待遇。
2.失能等級情況發(fā)生變化的，經(jīng)申請評定為符合長期護(hù)理保險保障范圍的失能等級，從評定結(jié)論下達(dá)的次月起按照新的失能等級享受長期護(hù)理待遇。
3.失能人員死亡的，從次日起終止享受長期護(hù)理相關(guān)待遇。
（七）信息共享
民政部門按規(guī)范組織開展的老年人能力評估結(jié)果，可作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定失能等級的基礎(chǔ)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)一步審核把關(guān)，確認(rèn)后享受長期護(hù)理保險待遇。探索建立評估數(shù)據(jù)共享機制，在確保評估對象個人信息等數(shù)據(jù)安全的前提下，相關(guān)部門定期溝通調(diào)度，實現(xiàn)評估數(shù)據(jù)共享。
五、評估管理
參保人員的初次評估費、符合規(guī)定的失能等級復(fù)評費用、狀態(tài)變更評估費、稽核評估費可從長期護(hù)理保險基金中列支。參保人員對評估結(jié)果有異議并申請復(fù)查評定的，若失能等級復(fù)評結(jié)果符合長期護(hù)理保險待遇享受條件的，則失能評估費由長期護(hù)理保險基金支付，若失能等級復(fù)評結(jié)果與初次評估保持一致，則失能評估費由參保人員承擔(dān)。
試行階段，初次評估費、狀態(tài)變更評估費、稽核評估費標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元/人、復(fù)查評定費標(biāo)準(zhǔn)暫定為220元/人，今后可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行調(diào)整。
六、監(jiān)督管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點評估機構(gòu)評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查；建立社會調(diào)查機制，加強對失能人員和評估過程的走訪、調(diào)查；建立評估專家績效評估機制，強化對評估員和評定專家失能等級評估評定工作的監(jiān)督，將評定結(jié)論一致率、及時性等指標(biāo)納入其績效評估范圍。
長期護(hù)理保險失能等級評估工作接受社會和群眾監(jiān)督，任何組織和個人有權(quán)對長期護(hù)理保險失能等級評定中的違法行為進(jìn)行舉報投訴。
七、法律責(zé)任
1.參保人員或其他個人在長期護(hù)理保險失能等級評估過程中，存在隱瞞真實情況、偽造變造病史等情況及其他違規(guī)行為，取得享受長期護(hù)理待遇資格，評估結(jié)論無效，造成長期護(hù)理基金損失的，對長期護(hù)理基金已支付的費用予以追回，并按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理，按規(guī)定列入個人誠信等級管理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
2.長期護(hù)理保險協(xié)議定點護(hù)理機構(gòu)應(yīng)及時掌握護(hù)理對象的失能狀態(tài)，對失能狀態(tài)變化的應(yīng)及時通知參保人或者對接醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)評，造成長期護(hù)理基金損失的，按協(xié)議管理辦法及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。
3.參與長期護(hù)理保險失能等級評定工作的各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)工作人員，在從事或者組織長期護(hù)理保險失能等級評定時，有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，其中評定員、評定專家有下列行為之一，不再從事長期護(hù)理保險失能等級評定工作，并納入醫(yī)保信用體系監(jiān)管；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任：
（1）未按規(guī)定程序進(jìn)行評定的；
（2）提供虛假評定信息或評定意見的；
（3）擅自篡改長期護(hù)理保險失能等級評定結(jié)論的；
（4）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的；
（5）有違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的其他行為的。
八、其他
本通知自印發(fā)之日起施行。