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| 索引號(hào) | 11332500MB1674939Y/2020-13310 | 文號(hào) | 麗醫(yī)保發(fā)〔2020〕93號(hào) |
| 組配分類 | 規(guī)范性文件庫(kù) | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 麗水市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2020-10-30 | 公開(kāi)方式 | 主動(dòng)公開(kāi) |
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局：
現(xiàn)將《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診按人頭付費(fèi)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
麗水市醫(yī)療保障局 麗水市財(cái)政局
麗水市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年10月19日
麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診按人頭付費(fèi)
結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)（試行）
為加快建成總額預(yù)算下的復(fù)合型醫(yī)保支付方式，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12 號(hào)）、《麗水市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（麗衛(wèi)〔2019〕248號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體目標(biāo)和基本原則
（一）總體目標(biāo)
深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，始終堅(jiān)持用“以人民為中心”理念引領(lǐng)醫(yī)保改革，按照健康中國(guó)、健康浙江、健康麗水戰(zhàn)略部署，健全醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和“六醫(yī)統(tǒng)籌”中的戰(zhàn)略購(gòu)買作用，探索建設(shè)復(fù)合型醫(yī)保支付制度，建立門診按人頭付費(fèi)結(jié)算模式，強(qiáng)化醫(yī)共體和相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用管理責(zé)任。落實(shí)基層就醫(yī)差異化門診待遇，促進(jìn)“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和自我約束意識(shí)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康和基金”的雙守門人作用，確保醫(yī)保基金健康、可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則
1.堅(jiān)持基金安全與服務(wù)效率并重。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制控費(fèi)總額，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做實(shí)簽約服務(wù)，將健康管理的關(guān)口前移，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、主動(dòng)管理的責(zé)任意識(shí)，提高醫(yī)保基金的使用績(jī)效。
2.堅(jiān)持分類實(shí)施門診付費(fèi)改革。全面實(shí)施控費(fèi)總額管理下的門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，根據(jù)改革進(jìn)度，探索簽約人員與非簽約人員逐步分類實(shí)行適宜的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病、特殊病種門診病人的差異化支付結(jié)算管理。
3.堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和過(guò)程管理。強(qiáng)化控費(fèi)管理和付費(fèi)結(jié)算的剛性約束力度，合理確定節(jié)余留用和超支分擔(dān)比例，促進(jìn)醫(yī)保基金中長(zhǎng)期平衡。建立利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，建立健全監(jiān)督考核辦法，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生提供全周期服務(wù)，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)。
二、實(shí)施范圍
麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員用于門診支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含慢性病門診、特殊病種門診）納入門診按人頭付費(fèi)范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔（職工醫(yī)保）和二檔（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、普通門診和特殊病種門診實(shí)行單獨(dú)控費(fèi)結(jié)算。
實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)可統(tǒng)一將門診按人頭付費(fèi)納入醫(yī)共體控費(fèi)管理范圍。未實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)參照本意見(jiàn)開(kāi)展門診付費(fèi)結(jié)算管理工作。
三、實(shí)施內(nèi)容
（一）控費(fèi)總額
統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金控費(fèi)總額應(yīng)結(jié)合當(dāng)年收入預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門審核確定。總額確定后原則上不再調(diào)整，確因重大公共衛(wèi)生事件和醫(yī)保待遇政策重大變化需調(diào)整總額的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算后報(bào)醫(yī)保行政部門，由醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門協(xié)商確定。
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金控費(fèi)總額。
異地參保人在本統(tǒng)籌區(qū)產(chǎn)生的門診費(fèi)用暫不納入按人頭付費(fèi)范圍。
（二）門診特殊費(fèi)用
建立門診特殊費(fèi)用核定機(jī)制，門診特殊費(fèi)用納入年度清算總額，不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)計(jì)數(shù)。
參保人員因病情需要使用國(guó)家談判藥品和浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用、參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的外配處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥結(jié)算的門診費(fèi)用暫納入門診特殊費(fèi)用。
（三）月度預(yù)付
醫(yī)共體及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含慢性病門診）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式月預(yù)撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況自行確定，原則上不低于90%。月度預(yù)撥后基金余額部分于年終一并清算。
（四）年終清算
1.統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金清算總額
統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金清算總額=統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金年初控費(fèi)總額±調(diào)整額－異地就醫(yī)金額－門診特殊費(fèi)用±超支分擔(dān)（結(jié)余留用）金額
超支分擔(dān)（結(jié)余留用）金額=（參保人門診按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)保基金總額-統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金年初控費(fèi)總額）×超支分擔(dān)（結(jié)余留用）比例（計(jì)算結(jié)果取絕對(duì)值）
試行期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金超支分擔(dān)（結(jié)余留用）比例原則上不低于50%，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
2.年度總點(diǎn)數(shù)確定
根據(jù)參保人員年度內(nèi)的就醫(yī)人數(shù)計(jì)算總點(diǎn)數(shù)
統(tǒng)籌區(qū)門診人頭總點(diǎn)數(shù)=參保人員門診就醫(yī)人數(shù)×100
3.點(diǎn)數(shù)權(quán)重
以按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金為基礎(chǔ)計(jì)算點(diǎn)數(shù)權(quán)重，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)權(quán)重=參保人員在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)基金/參保人員在統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)基金
門診特殊費(fèi)用不納入點(diǎn)數(shù)權(quán)重計(jì)算。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)門診人頭總點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
點(diǎn)數(shù)權(quán)重
5.統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值
點(diǎn)值=統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金清算總額/年度總點(diǎn)數(shù)
6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金清算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年一季度完成上年度按人頭付費(fèi)清算工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好數(shù)據(jù)核對(duì)等相關(guān)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)清算工作存在疑議的，可在收到擬清算方案后7個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出溝通協(xié)商。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算基金=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊費(fèi)用-月度預(yù)撥金額-不合規(guī)費(fèi)用（審核扣款、考核扣款）
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將清算方案報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門審核，由醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政等部門確定。
四、考核指標(biāo)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門牽頭對(duì)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)保服務(wù)效率、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、簽約服務(wù)情況等進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與門診基金撥付及簽約服務(wù)費(fèi)的醫(yī)保支付部分掛鉤，具體由醫(yī)保部門另行發(fā)文規(guī)定。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)部門配合。門診按人頭付費(fèi)是醫(yī)保支付方式改
革的重要內(nèi)容，是促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康發(fā)展的重要舉措，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要加強(qiáng)協(xié)同配合，明確分工、落實(shí)責(zé)任，建立聯(lián)席會(huì)議制度，共同商議和解決支付方式改革推進(jìn)當(dāng)中存在的問(wèn)題。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要做好門診按人頭付費(fèi)方式改革工作的組織工作，落實(shí)簽約人員門診醫(yī)保待遇，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)改革工作，將門診按人頭付費(fèi)工作要求納入?yún)f(xié)議管理。衛(wèi)生健康部門要完善與門診按人頭付費(fèi)方式改革相匹配的考核辦法，完善家庭醫(yī)生簽約制度和分級(jí)診療制度，做好簽約服務(wù)的數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，健全簽約服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系。財(cái)政部門參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)總額、調(diào)整額、超支分擔(dān)和結(jié)余共享比例確定等工作。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要牽頭制定
考核方案，做好對(duì)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)改革要求的考核評(píng)價(jià)。探索建立在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織下的醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用互審機(jī)制。加強(qiáng)過(guò)程管理和結(jié)果管理，對(duì)門診醫(yī)保費(fèi)用和基金支出、就醫(yī)流向、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的開(kāi)展數(shù)據(jù)化評(píng)估，推動(dòng)門診支付方式改革不斷提升和完善。
(三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，組織醫(yī)共體、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診支付方式改革政策宣傳解讀，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與改革，主動(dòng)做好醫(yī)保費(fèi)用控制管理。充分運(yùn)用各類宣傳資源，及時(shí)向廣大參保群眾宣傳改革政策，主動(dòng)宣傳醫(yī)保改革的背景、進(jìn)展和成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為門診按人頭付費(fèi)改革營(yíng)造良好的社會(huì)輿論環(huán)境。
附則
本實(shí)施意見(jiàn)自發(fā)布之日起施行。
附件