| 索引號(hào) | 11332500MB1674939Y/2020-13323 | 文號(hào) | 麗醫(yī)保發(fā)〔2020〕93號(hào) |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 麗水市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2020-10-30 | 公開方式 | 主動(dòng)公開 |
麗水市醫(yī)療保障局等三部門《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診按人頭付費(fèi)結(jié)算實(shí)施意見（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）于2020年10月19日印發(fā)，并于文件發(fā)布之日起執(zhí)行，現(xiàn)解讀如下：
一、制定背景
為加快建成總額預(yù)算下的復(fù)合型醫(yī)保支付方式，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12 號(hào)）、《麗水市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（麗衛(wèi)〔2019〕248號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施意見》共分為五個(gè)部分，分別為總體目標(biāo)和基本原則、實(shí)施范圍、實(shí)施內(nèi)容、考核指標(biāo)、保障措施。
（一）總體目標(biāo)和基本原則
1.基本目標(biāo)：強(qiáng)化醫(yī)共體和相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用管理責(zé)任；落實(shí)基層就醫(yī)差異化門診待遇，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)發(fā)展。
2.基本原則：堅(jiān)持基金安全與服務(wù)效率并重、堅(jiān)持分類實(shí)施門診付費(fèi)改革、堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和過程管理三項(xiàng)原則。
（二）實(shí)施范圍
麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的普通門診費(fèi)用（含慢性病門診）納入門診按人頭付費(fèi)范圍，本《實(shí)施意見》的結(jié)算范圍為參保人員用于門診支出的統(tǒng)籌基金。
（三）實(shí)施內(nèi)容
1.控費(fèi)總額：
結(jié)合當(dāng)年收入預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門審核確定。總額確定后原則上不再調(diào)整，確因重大公共衛(wèi)生事件和醫(yī)保待遇政策重大變化需調(diào)整總額的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算后報(bào)醫(yī)保行政部門，由醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門協(xié)商確定。
2.門診特殊費(fèi)用
參保人員因病情需要使用國(guó)家談判藥品和浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用、參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的外配處方到定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算的門診費(fèi)用暫納入門診特殊費(fèi)用。
3.月度預(yù)付
按項(xiàng)目付費(fèi)方式月預(yù)撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況自行確定，原則上不低于90%。
4.年終清算
涉及6個(gè)指標(biāo)，分別是統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金決算總額、年度總點(diǎn)數(shù)確定、點(diǎn)數(shù)權(quán)重、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金清算。
明確統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將清算方案報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門審核，由醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政等部門確定。
（四）考核指標(biāo)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門牽頭對(duì)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)保服務(wù)效率、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、簽約服務(wù)情況等進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與門診基金撥付及簽約服務(wù)費(fèi)的醫(yī)保支付部分掛鉤，具體由醫(yī)保部門另行發(fā)文規(guī)定。
（五）保障措施
部門配合、監(jiān)督管理、宣傳引導(dǎo)。
解讀機(jī)關(guān)
麗水市醫(yī)療保障局 具體聯(lián)系處室為：基金監(jiān)管處，聯(lián)系電話0578-2070178
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