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| 索引號 | 11332500MB1674939Y/2020-27822 | 文號 | 麗醫(yī)保發(fā)〔2020〕93號 |
| 組配分類 | 部門規(guī)范性文件 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 麗水市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2020-10-30 | 有效性 | 有效 |
| 規(guī)范性文件統(tǒng)一編號: | ZJKC73-2020-0005 |
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局：
現(xiàn)將《麗水市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費(fèi)結(jié)算實(shí)施意見（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
麗水市醫(yī)療保障局 麗水市財政局
麗水市衛(wèi)生健康委員會
2020年10月19日
麗水市基本醫(yī)療保險門診按人頭付費(fèi)
結(jié)算實(shí)施意見（試行）
為加快建成總額預(yù)算下的復(fù)合型醫(yī)保支付方式，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險基金使用績效，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12 號）、《麗水市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（麗衛(wèi)〔2019〕248號)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。
一、總體目標(biāo)和基本原則
（一）總體目標(biāo)
深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，始終堅(jiān)持用“以人民為中心”理念引領(lǐng)醫(yī)保改革，按照健康中國、健康浙江、健康麗水戰(zhàn)略部署，健全醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”和“六醫(yī)統(tǒng)籌”中的戰(zhàn)略購買作用，探索建設(shè)復(fù)合型醫(yī)保支付制度，建立門診按人頭付費(fèi)結(jié)算模式，強(qiáng)化醫(yī)共體和相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用管理責(zé)任。落實(shí)基層就醫(yī)差異化門診待遇，促進(jìn)“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和自我約束意識，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康和基金”的雙守門人作用，確保醫(yī)保基金健康、可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則
1.堅(jiān)持基金安全與服務(wù)效率并重。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制控費(fèi)總額，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做實(shí)簽約服務(wù)，將健康管理的關(guān)口前移，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)、主動管理的責(zé)任意識，提高醫(yī)保基金的使用績效。
2.堅(jiān)持分類實(shí)施門診付費(fèi)改革。全面實(shí)施控費(fèi)總額管理下的門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，根據(jù)改革進(jìn)度，探索簽約人員與非簽約人員逐步分類實(shí)行適宜的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)對慢性病、特殊病種門診病人的差異化支付結(jié)算管理。
3.堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和過程管理。強(qiáng)化控費(fèi)管理和付費(fèi)結(jié)算的剛性約束力度，合理確定節(jié)余留用和超支分擔(dān)比例，促進(jìn)醫(yī)保基金中長期平衡。建立利益共享和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，建立健全監(jiān)督考核辦法，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生提供全周期服務(wù)，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)。
二、實(shí)施范圍
麗水市基本醫(yī)療保險參保人員用于門診支出的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含慢性病門診、特殊病種門診）納入門診按人頭付費(fèi)范圍。
基本醫(yī)療保險一檔（職工醫(yī)保）和二檔（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、普通門診和特殊病種門診實(shí)行單獨(dú)控費(fèi)結(jié)算。
實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)可統(tǒng)一將門診按人頭付費(fèi)納入醫(yī)共體控費(fèi)管理范圍。未實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)參照本意見開展門診付費(fèi)結(jié)算管理工作。
三、實(shí)施內(nèi)容
（一）控費(fèi)總額
統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金控費(fèi)總額應(yīng)結(jié)合當(dāng)年收入預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保部門會同財政等部門審核確定。總額確定后原則上不再調(diào)整，確因重大公共衛(wèi)生事件和醫(yī)保待遇政策重大變化需調(diào)整總額的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測算后報醫(yī)保行政部門，由醫(yī)保行政部門會同財政部門協(xié)商確定。
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金控費(fèi)總額。
異地參保人在本統(tǒng)籌區(qū)產(chǎn)生的門診費(fèi)用暫不納入按人頭付費(fèi)范圍。
（二）門診特殊費(fèi)用
建立門診特殊費(fèi)用核定機(jī)制，門診特殊費(fèi)用納入年度清算總額，不計入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)計數(shù)。
參保人員因病情需要使用國家談判藥品和浙江省大病保險特殊藥品的費(fèi)用、參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的外配處方到定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算的門診費(fèi)用暫納入門診特殊費(fèi)用。
（三）月度預(yù)付
醫(yī)共體及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含慢性病門診）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式月預(yù)撥，撥付比例各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況自行確定，原則上不低于90%。月度預(yù)撥后基金余額部分于年終一并清算。
（四）年終清算
1.統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金清算總額
統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金清算總額=統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金年初控費(fèi)總額±調(diào)整額－異地就醫(yī)金額－門診特殊費(fèi)用±超支分擔(dān)（結(jié)余留用）金額
超支分擔(dān)（結(jié)余留用）金額=（參保人門診按項(xiàng)目付費(fèi)報銷的醫(yī)保基金總額-統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金年初控費(fèi)總額）×超支分擔(dān)（結(jié)余留用）比例（計算結(jié)果取絕對值）
試行期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)對統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金超支分擔(dān)（結(jié)余留用）比例原則上不低于50%，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
2.年度總點(diǎn)數(shù)確定
根據(jù)參保人員年度內(nèi)的就醫(yī)人數(shù)計算總點(diǎn)數(shù)
統(tǒng)籌區(qū)門診人頭總點(diǎn)數(shù)=參保人員門診就醫(yī)人數(shù)×100
3.點(diǎn)數(shù)權(quán)重
以按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算基金為基礎(chǔ)計算點(diǎn)數(shù)權(quán)重，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)權(quán)重=參保人員在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)基金/參保人員在統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)基金
門診特殊費(fèi)用不納入點(diǎn)數(shù)權(quán)重計算。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)門診人頭總點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
點(diǎn)數(shù)權(quán)重
5.統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值
點(diǎn)值=統(tǒng)籌區(qū)門診醫(yī)保基金清算總額/年度總點(diǎn)數(shù)
6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金清算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年一季度完成上年度按人頭付費(fèi)清算工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好數(shù)據(jù)核對等相關(guān)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對清算工作存在疑議的，可在收到擬清算方案后7個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出溝通協(xié)商。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算基金=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)年度點(diǎn)值+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊費(fèi)用-月度預(yù)撥金額-不合規(guī)費(fèi)用（審核扣款、考核扣款）
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將清算方案報同級醫(yī)保行政部門審核，由醫(yī)保行政部門會同財政等部門確定。
四、考核指標(biāo)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門牽頭對醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)保服務(wù)效率、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、簽約服務(wù)情況等進(jìn)行綜合考核評價，考核結(jié)果與門診基金撥付及簽約服務(wù)費(fèi)的醫(yī)保支付部分掛鉤，具體由醫(yī)保部門另行發(fā)文規(guī)定。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)部門配合。門診按人頭付費(fèi)是醫(yī)保支付方式改
革的重要內(nèi)容，是促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康發(fā)展的重要舉措，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政等部門要加強(qiáng)協(xié)同配合，明確分工、落實(shí)責(zé)任，建立聯(lián)席會議制度，共同商議和解決支付方式改革推進(jìn)當(dāng)中存在的問題。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要做好門診按人頭付費(fèi)方式改革工作的組織工作，落實(shí)簽約人員門診醫(yī)保待遇，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)改革工作，將門診按人頭付費(fèi)工作要求納入?yún)f(xié)議管理。衛(wèi)生健康部門要完善與門診按人頭付費(fèi)方式改革相匹配的考核辦法，完善家庭醫(yī)生簽約制度和分級診療制度，做好簽約服務(wù)的數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，健全簽約服務(wù)綜合評價體系。財政部門參與基本醫(yī)療保險基金控費(fèi)總額、調(diào)整額、超支分擔(dān)和結(jié)余共享比例確定等工作。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要牽頭制定
考核方案，做好對醫(yī)共體和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)改革要求的考核評價。探索建立在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織下的醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用互審機(jī)制。加強(qiáng)過程管理和結(jié)果管理，對門診醫(yī)保費(fèi)用和基金支出、就醫(yī)流向、個人負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的開展數(shù)據(jù)化評估，推動門診支付方式改革不斷提升和完善。
(三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，組織醫(yī)共體、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診支付方式改革政策宣傳解讀，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與改革，主動做好醫(yī)保費(fèi)用控制管理。充分運(yùn)用各類宣傳資源，及時向廣大參保群眾宣傳改革政策，主動宣傳醫(yī)保改革的背景、進(jìn)展和成效，及時回應(yīng)社會關(guān)切，為門診按人頭付費(fèi)改革營造良好的社會輿論環(huán)境。
附則
本實(shí)施意見自發(fā)布之日起施行。
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