| 當(dāng)前位置：首頁(yè) |
|
| 索引號(hào) | 113325000026455663/2022-40769 | 文號(hào) | 麗政辦發(fā)〔2022〕69號(hào) |
| 組配分類 | 政策解讀 | 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 市醫(yī)保局 |
| 成文日期 | 2022-12-30 | 公開(kāi)方式 | 主動(dòng)公開(kāi) |
近日，麗水市人民政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于在麗水市“浙里惠民保”中增設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任試點(diǎn)的工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》），現(xiàn)就《工作方案》相關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《工作方案》出臺(tái)的背景是什么？
答：為扎實(shí)推進(jìn)共同富裕，解決長(zhǎng)期失能人員的基本護(hù)理需求，根據(jù)《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》、《浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案（2021—2025年）》、十五屆省委全面深化改革委員會(huì)第二次會(huì)議、浙江省醫(yī)療保障局《關(guān)于確定“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理保障責(zé)任試點(diǎn)單位的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號(hào)）要求，特制定《關(guān)于在麗水市“浙里惠民保”中增設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任試點(diǎn)的工作方案》。
二、《工作方案》出臺(tái)的目標(biāo)任務(wù)是什么？
答：2023年起，麗水市“浙里惠民保”增加長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任保障，在我市參加麗水市“浙里惠民保”重特大疾病責(zé)任（指我市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)<浙麗保>，下同）的參保人員可同步選擇參加長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任，初步建成與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾需求相適應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理體系，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)有序發(fā)展。2024年，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理全民覆蓋，制度體系進(jìn)一步完善，服務(wù)供給顯著增強(qiáng)。到2025年，長(zhǎng)期護(hù)理制度成為適應(yīng)老齡化發(fā)展的社會(huì)保障體系重要組成部分，有力推動(dòng)共同富裕美好社會(huì)山區(qū)樣板建設(shè)。
二、《工作方案》的基本原則是什么？
1.堅(jiān)持政府引導(dǎo)，設(shè)計(jì)推動(dòng)。強(qiáng)化政府在“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理工作推進(jìn)中的引導(dǎo)作用，在制度建設(shè)、政策規(guī)劃、宣傳動(dòng)員、參保繳費(fèi)、監(jiān)督管理等方面更好發(fā)揮政府職能，積極倡導(dǎo)家庭參保，提高群眾保險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。
2.堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，制度銜接。麗水市“浙里惠民保”下設(shè)重特大疾病與長(zhǎng)期護(hù)理兩個(gè)責(zé)任，一方面要做好麗水市“浙里惠民保”與“浙麗保”的有效銜接，另一方面要做好重特大疾病和長(zhǎng)期護(hù)理兩個(gè)責(zé)任的統(tǒng)分結(jié)合，實(shí)現(xiàn)功能邊界清晰、責(zé)任分設(shè)管理。
3.堅(jiān)持保障基本，穩(wěn)健發(fā)展。科學(xué)確定長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任籌資水平，均衡個(gè)人、政府繳費(fèi)責(zé)任，待遇與籌資總體平衡，按照“低水平起步、保障基本需求”“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”等要求做好基金管理。
4.堅(jiān)持商保承辦，市場(chǎng)運(yùn)作。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的靈活機(jī)制，積極創(chuàng)新商保經(jīng)辦模式，做好業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，降低管理成本，提升服務(wù)效率。承保機(jī)構(gòu)實(shí)行自負(fù)盈虧，做好成本控制和運(yùn)行管理，推進(jìn)政府引導(dǎo)、社會(huì)參與、商保承辦的長(zhǎng)期護(hù)理新型發(fā)展模式。
四、“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？
一是參保范圍。明確我市參加麗水市“浙里惠民保”重特大疾病責(zé)任（指我市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)〔浙麗保〕）的參保人員可選擇同步參加長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任。
二是籌資標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上按照我市上年度全體居民人均可支配收入的2.2‰左右確定，職工和居民實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。2023年長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為90元/人。
五、“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任有哪些政策支持？
1.長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)由個(gè)人和地方財(cái)政按比例分擔(dān)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員和地方財(cái)政分擔(dān)比例均為1:1。
序號(hào) | 參保類型 | 2023年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元） | ||
個(gè)人 | 財(cái)政補(bǔ)助 | 合計(jì) | ||
1 | 職工醫(yī)保參保人員 | 45 | 45 | 90 |
2 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 | 45 | 45 | 90 |
2.納入特困、低保、低邊范圍的困難人員長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)所需資金由當(dāng)?shù)卣Ｕ稀８骺h（市、區(qū)）政府可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征收規(guī)定，出臺(tái)政策對(duì)其他特殊群體予以參保資助。
3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶可用于本人繳納長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)，個(gè)人賬戶歷年結(jié)余部分可用于在本市參加麗水市“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任的直系親屬（配偶、父母、子女）繳納長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)。
六、“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任有什么政策優(yōu)惠？
在家庭參保方面，2023年度父母均參保麗水市“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任的家庭，給予其未成年子女免收長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任個(gè)人繳費(fèi)部分保費(fèi)（政府分擔(dān)部分仍給予補(bǔ)助）的政策優(yōu)惠。今后年度家庭參保優(yōu)惠政策另行確定。
七、“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任保障待遇是怎樣的？
1.待遇享受條件。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上或因年老失能,申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定符合重度Ⅲ級(jí)、重度Ⅱ級(jí)失能標(biāo)準(zhǔn)的,自作出評(píng)估結(jié)論次月起可按待遇支付管理規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任待遇。根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任籌資水平和基金運(yùn)行情況，積極探索預(yù)防和延緩失能失智保障機(jī)制，逐步將保障范圍拓展到重度Ⅰ級(jí)失能人員。
2.待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。（見(jiàn)下表）
序號(hào) | 護(hù)理類型 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 具體要求 | 支付限額 | 待遇變更 |
1 | 機(jī)構(gòu)護(hù)理 | 入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理床位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專設(shè)護(hù)理服務(wù)病區(qū)接受規(guī)范的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，納入長(zhǎng)期護(hù)理支付范圍的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理基金支付70%。 | 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員身體狀況和護(hù)理需求，合理制定護(hù)理計(jì)劃并提供護(hù)理服務(wù)。 | 支付限額按照失能等級(jí)和護(hù)理服務(wù)類型確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局會(huì)同承保機(jī)構(gòu)另行確定。 | 失能人員經(jīng)申請(qǐng)?jiān)u估為新的失能等級(jí)的，從評(píng)估結(jié)論下達(dá)的次月起按照新的失能等級(jí)享受長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任待遇。失能人員護(hù)理方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按變更后的護(hù)理方式支付待遇。失能人員經(jīng)治療和復(fù)評(píng)后不符合重度失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或失能人員死亡的，終止享受長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任相關(guān)待遇。 |
2 | 居家護(hù)理 | 接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)的，納入長(zhǎng)期護(hù)理支付范圍的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理基金支付80%。 | 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)享受長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任待遇人員按規(guī)定選定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。 |
八、“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任的評(píng)估管理、機(jī)構(gòu)管理、經(jīng)辦管理、基金管理等方面有什么要求？
1.評(píng)估管理。評(píng)估制度方面，市醫(yī)保局牽頭建立長(zhǎng)期護(hù)理失能評(píng)估制度,明確管理要求和評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按制度對(duì)符合條件的參保人員的失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況進(jìn)行綜合評(píng)估,作為享受長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任待遇的依據(jù)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方面，失能評(píng)估按照浙江省長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。民政部門(mén)按規(guī)范組織開(kāi)展的老年人能力評(píng)估結(jié)果，可作為承保機(jī)構(gòu)認(rèn)定失能等級(jí)的基礎(chǔ)，由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)一步審核把關(guān)，確認(rèn)后享受長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任待遇。評(píng)估組織方面，市醫(yī)保局牽頭，會(huì)同相關(guān)部門(mén)、承保機(jī)構(gòu)成立市長(zhǎng)期護(hù)理失能評(píng)估委員會(huì),負(fù)責(zé)按照省醫(yī)保局等部門(mén)的規(guī)定健全失能評(píng)估管理制度和指導(dǎo)協(xié)調(diào)等工作，具體評(píng)估工作由承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)展。
2.機(jī)構(gòu)管理。明確依法設(shè)立并具備長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、其他符合長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)條件的企業(yè)或社會(huì)組織等相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)為長(zhǎng)期護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的流程及管理辦法等。
3.經(jīng)辦管理。明確長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，采用公開(kāi)招投標(biāo)方式選定共保體，首輪和次輪承辦周期為2年，第三輪開(kāi)始每一承辦周期為3年，其經(jīng)營(yíng)和運(yùn)行接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部門(mén)的監(jiān)督和管理，實(shí)行自負(fù)盈虧。
3.基金管理。要求承保機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)麗水市“浙里惠民保”長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)基金賬戶，明確基金運(yùn)行接受審計(jì)、醫(yī)保、財(cái)政等政府部門(mén)監(jiān)督。同時(shí)明確了基金周期結(jié)算以及風(fēng)險(xiǎn)管理等制度。
九、方案從什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施？
答：本方案自2023年1月1日起施行。
十、方案的解讀機(jī)關(guān)是？
答：由麗水市醫(yī)療保障局進(jìn)行解讀，聯(lián)系處室：基金監(jiān)管處，咨詢電話：0578-2098108。